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现委托下列受委托人在我方与 因 纠纷一案中，作为我方的仲裁或诉讼代理人。
委托代理人一：
身份证号码：
性别：
年龄：
电话：
工作单位及职务：
住址：
委托代理人二：
身份证号码：
性别：
年龄：
电话：
工作单位及职务：
住址：
代理人一的代理权限为下列第 种；
代理人二的代理权限为下列第 种：
一、一般代理，包括代为立案，代为接收呈送法律文书，代为答辩、出庭、质证等；
二、特别授权代理，包括代为提出、承认、变更、撤回、放弃诉讼请求，代为接受调解与和解，代为提起反诉和上诉，同时包括第壹项一般代理的全部权限；
三、代为申请执行；
四、代为领取执行款或其它对方赔付的款项。
五、其它：
委托人：
年 月 日
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