医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

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回想一下我少年无知的学生时代,对医保的唯一印象就是拿着爸妈的医保卡,到附近的药店买跌打损伤药或者感冒了去医院打针,可以刷爸妈的医保卡。

如果不是无意中进入了医疗行业,可能到现在都弄不清每年单位代缴的医保到底怎么回事。

医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

患者经常会问很多关于医保的问题,医生总是不耐烦的回应一句:“您还是问医院的医保办吧”,今天小编倒不如整理一些常见医保问题进行解答。

职工医保和居民医保一样么?

目前我国医保主要分为两类:城镇职工居民医保和城乡居民基本医疗保险,就是我们平时所说的“职工医保”和“居民医保”。

职工医保主要面对的是有工作的企事业单位职工,报销比例最高,相应的缴费也比较高,其中自己承担一部分,单位承担一部分,国家规定单位缴费比例约为9%,个人缴费比例约为3%,可见,单位缴费实实在在的占了大头。

居民医保则主要面对没有正式工作的居民,包括少儿、大学生、农村老人医保等在内,缴费少,报销比例也低于职工医保。而且,与职工医保有单位缴费不同,居民医保费用全部由自己承担。

医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

职工医保和居民医保同属于国家福利,到底哪个更好?

小编只能实事求是的告诉你:当然是缴得越多,回报率就会越大

职工医保光每个月就得交几百元,具有国家强制性,居民医保每年才几百元;因此,职工医保比居民医保能多报销10-20%就一点也不奇怪了。

并且,职工医保缴至退休后就再也不用交钱,终身享受医保待遇;但居民医保是交一年保一年,即缴费后,只可享受次年待遇,即使退休后,还得每年缴费。

医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

医保的钱存在哪里了?

医保缴的钱流入了两种账户中,分别是个人账户和统筹账户。

个人账户,顾名思义,就是这个账户里的钱都属于我们个人的,专款专用,你可以去医院看病或到定点药房买药,直接刷医保卡就行,但不能用于其他消费项目。

另一个就是统筹账户,由公民自己缴费、单位缴费和财政补贴共同组成的,这部分钱就是用来我们平时住院报销用的。

医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

有人会问,马云每个月的工资比我高得多,医保缴费自然比我多,是不是意味着两人的报销比例会不同?

错!同样是职工医保,工资100000和工资10000,缴费确实不一样,但两人享受的医疗待遇完全一样,这就更加验证了中国医保是一种劫富济贫的国家福利政策。

医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

医保报销到底能报多少?

医保报销的三大原则:1.起付线;2.报销范围;3.报销限额

所谓的起付线就是“门槛费”,意思是如果你看病没花到规定的钱数,对不起,不给报。比如在一个三线城市,门诊起付线是800元/年,如果李大妈一年看门诊只花了700元,就得全部自费,如果花了1500元,多出来的700元就可以按比例报销。

当然,门诊起付线是按年度累计的,第二年自动清零,重新计算;住院的起付线不累计,按次算,只要每次住院费用达到起付线就可以报销。

医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

报销范围是指,只有医保指定的医院、药品和治疗项目,才能报销。

首先需谨慎选择定点医院,否则要么不给报,要么报销比例很低,如一些专营整容、减肥、日常体检等民营医院。

其次,对于一些感冒头痛的日常小病,没必要往大医院跑,虽然三甲大医院水平高,但报销比例也少,而且还要排队。

医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

另外,以药品为例,医保指定的药品区分为甲类、乙类和丙类。

其中,甲类药临床治疗最广泛,价格低,全部走医保,而丙类药医保0报销;乙类药位于两者之间。

那么,医保范围内的药品到底占所有在售药品的多少呢?

只有1.3%!但对付一般的疾病绰绰有余,不必过于忧心。这就是为什么普通肺炎结算能报80%,而一些肿瘤手术的患者最后结算只能报40%,原因就是肿瘤患者不得不使用一些罕见的医保外药品。

医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

最后,报销限额,指的是一个人一年最多可以报多少钱,超出这个范围就不给报了。

举个例子,李大妈住院一共花了50万,起付线800元,其中医保外用药和耗材为10万,报销限额30万,报销比例80%,李大妈报销金额为:(50万-10万-800元)✖80%=319360,但限额是30万,因此剩下的20万需要自费。

异地就医可以医保结算么?

医保已经实现全国联网。只要我们在全国联网定点医疗机构住院,只凭一张医保卡,就可享受与参保地相同的报销比例、起付线及最高限额。

具体操作流程如下:

1、去参保地的社保部门申请、备案。

2、查询居住地定点医院。不是每一家医院都能用外地医保,但基本上能保证每个城市不管大小,至少有1家。

牢记一个网址和一个电话://oss.n6z6.com/file/f23/02/20/1680842727qindex.jhtml 参保地区号+12333 ,它们能告诉你在外地去哪家医院就医。

3、最后注意,异地医保报销比例一般低于参保地同等级别医院。

医保报销上限是什么意思(医保报销计算公式)

年纪越大越能明白医保的作用,一场大病袭来,能伸出援手的除了医生和钱包,我们国家的医保政策所起的作用可谓是不容忽视。


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